Keine Leistungspflicht des privaten Krankenversicherers bei Nichtvorlage aller Behandlungsunterlagen

Das Oberlandesgericht Hamm hat mit aktuellem Urteil vom 16. November 2019 (Az. I-20 U 50/18) entschieden, dass in der privaten Krankenversicherung kein Anspruch auf Leistungen besteht, wenn sich der Versicherungsnehmer weigert, dem Versicherer die Behandlungsunterlagen zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung zur Verfügung zu stellen. Der Senat stellte in der Entscheidung nochmals klar, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankomme. Die Basis der Beurteilung seien vielmehr die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Behandlung. Den Beweis dafür, ob es sich bei einer Maßnahme um eine medizinisch notwendige Behandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen gehandelt hat, habe daher der Versicherungsnehmer zu erbringen. Ohne Vorlage der Behandlungsunterlagen könne nämlich auch kein Sachverständiger prüfen, ob die Behandlung im Fall des Betroffenen nicht möglicherweise kontraindiziert ist, so der erkennende Senat. Die Klage der Versicherungsnehmerin wurde daher abgewiesen.

Kristina Orth, Fachanwältin für Medizinrecht, Fachanwältin für Versicherungsrecht